Síndrome de hipertermia maligna: a propósito de un caso clínico

Presentación de casos clínicos
Arch Argent Pediatr 2015;113(2):e113-e116 / e113
Síndrome de hipertermia maligna: a propósito de un caso
clínico
Malignant hyperthermia syndrome: case report
Dr. Pedro Taffarela, Dr. Fernando Koffmanb, Dra. Andrea Ziffermana, Dr. Sebastián Degiuseppea,
Dr. Alejandro Mansillaa, Dr. Marcelo Darduina y Dr. Marcelo Acerenzaa
RESUMEN
El síndrome de hipertermia maligna es una miopatía familiar
de naturaleza farmacogenética, que se presenta como un
síndrome hipercatabólico del músculo esquelético ligado a la
anestesia. La incidencia en pediatría es de 1 cada 10 000 cirugías.
Puede ser de instalación rápida, asociado a succinilcolina, o
tardía, relacionado con agentes inhalatorios. El cuadro ocurre
con taquicardia, hipertermia, hipercapnia, acidosis, rigidez
muscular, hiperpotasemia, falla renal y arritmia. La mortalidad
sin tratamiento específico es del 80% y desciende al 7% con el
uso de dantroleno sódico.
Reportamos el caso de un paciente de 8 años que se internó
para cirugía de fimosis. Por presentar taquicardia, hipercapnia
y rigidez muscular, se inició tratamiento con dantroleno sódico
en quirófano, el cual se mantuvo durante 72 h. Evolucionó
las primeras 12 h con bajo gasto cardíaco, con máximo valor
de creatina fosfoquinasa de 155 147 U/L. Permaneció con
asistencia mecánica respiratoria por 48 h. Se otorgó alta al
sexto día, sin secuelas.
Palabras clave: hipertermia maligna, dantroleno sódico, creatina
fosfoquinasa.
ABSTRACT
Malignant hyperthermia syndrome is a family myopathy of
pharmacogenetic nature, which appears as a skeletal muscle
hypercatabolic syndrome linked to anesthesia. The incidence
in pediatrics is 1 event per 10 000 surgeries. The clinical picture
may have a rapid onset associated with succinylcholine, or
a late onset related to inhalation agents. The clinical picture
includes tachycardia, hyperthermia, hypercapnia, acidosis,
muscle rigidity, hyperkalemia, renal failure and arrhythmia.
Mortality without specific treatment is of 80% and drops to 7%
with the use of dantrolene sodium.
We report an 8-year-old patient admitted for phimosis surgery;
having tachycardia, hypercapnia and muscle rigidity, he started
treatment with dantrolene sodium in the operating room, which
was maintained for 72 hours. He evolved the first 12 hours with
low cardiac output and creatine phosphokinase maximum of
155 147 U/L. He remained with mechanical ventilation for 48
hours. Discharge was given on the sixth day without sequelae.
Key words: malignant hyperthermia, dantrolene sodium, creatine
phosphokinase.
a. Servicio de Terapia Intensiva Pediátrica.
b. Servicio de Anestesiología.
Sanatorio Sagrado Corazón,
Ciudad de Buenos Aires, Argentina.
Correspondencia:
Dr. Pedro Taffarel: [email protected]
Conflicto de intereses: ninguno que declarar.
Recibido: 4-10-2014
Aceptado: 5-11-2014
http://dx.doi.org/10.5546/aap.2015.e113
INTRODUCCIÓN
El síndrome de hipertermia maligna (SHM) es
un trastorno farmacogenético de la musculatura
esquelética de carácter hereditario, caracterizado
por un estado hipermetabólico relacionado con
la anestesia.1,2
El mecanismo fisiopatológico1 está asociado
con la mutación del receptor de rianodina
tipo 1 y radica en la imposibilidad del sistema
reticuloendotelial (SRE) de lograr niveles de calcio
(Ca++) preestimulación, lo que da lugar al aumento
de la concentración de Ca++ intracitoplasmático,
responsable de la activación enzimática que lleva
a la disminución de adenosín trifosfato (ATP),
consumo de O 2 e incremento del metabolismo
anaerobio con la consiguiente generación de calor
y lactacidemia.
La incidencia en pediatría es de 1 cada 10 000
procedimientos quirúrgicos3 y la susceptibilidad
al síndrome está asociada a una variedad de
desórdenes neuromusculares.4-6
El SHM puede presentarse en forma rápida,
en la inducción anestésica, relacionado con el uso
de succinilcolina y asociado a rigidez muscular y
mayor repercusión orgánica, o en forma tardía, en
la anestesia o posteriormente, asociado al uso de
agentes inhalatorios halogenados (sevoflurano,
isoflurano, halotano y enflurano), y puede ocurrir
con o sin rigidez y variabilidad en la magnitud del
compromiso orgánico. También pueden existir
formas de presentación abortivas o menores.7
El cuadro clínico8 durante la crisis se
caracteriza por taquicardia e hipercapnia (estos
son los signos más precoces), arritmia con
alteración hemodinámica, contractura muscular,
cianosis, acidosis metabólica y respiratoria,
lactacidemia, hipertermia, (este signo es más
tardío), coagulopatía y aumento de la creatina
fosfoquinasa (CPK), cuyos valores máximos
aparecen horas después de iniciada la crisis.
La mortalidad sin tratamiento es del 80%; su
causa es, en la etapa aguda, fibrilación ventricular,
en forma mediata, el edema agudo de pulmón
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secundario a claudicación miocárdica y los
trastornos de la coagulación, y, en la etapa tardía,
la insuficiencia renal y los trastornos del sistema
nervioso central. La mortalidad desciende a menos
del 10% con medidas de sostén y tratamiento
efectivo,9,10 que consiste en la suspensión de los
agentes halogenados, hiperventilación con O2 al
100% y la administración de dantroleno sódico
(DS), que es un relajante muscular de acción
rápida que inhibe la liberación de Ca++ del SRE.
Cerca del 20% de los pacientes pueden
presentar recidiva7,11 del SHM. Se recomienda, a
fin de evitarla, continuar con DS por 24 h luego de
haber controlado los síntomas de la crisis.
El diagnóstico es meramente clínico,12 mientras
que la confirmación postevento se obtiene
mediante el test de halotano-cafeína (THC)
realizado a una muestra de biopsia muscular.
Presentación del caso clínico
Paciente de 8 años de edad, con diagnóstico
de fimosis; se interna para corrección quirúrgica.
Es anestesiado con agentes inhalatorios y
presenta, durante el acto quirúrgico, taquicardia
sinusal e hipercapnia progresiva, objetivada por
capnografía, sin respuesta a la optimización de la
asistencia respiratoria mecánica (ARM). Se agrega
cianosis cutánea, rigidez muscular generalizada,
que es más marcada en músculos maseteros
y raíz de miembros inferiores. Se interpreta el
cuadro como SHM, se suspenden los anestésicos
inhalatorios y se inicia tratamiento específico
con DS, con una dosis inicial de 2,5 mg/kg,
que se repite en cuatro oportunidades hasta
evidenciar descenso de la ETCO2 (CO2 al final de
la espiración) y de la frecuencia cardíaca.
El paciente es derivado a la Unidad de
Terapia Intensiva Pediátrica (UTIP) con ARM.
Se objetiva laboratorio inicial con acidosis
metabólica, lactacidemia e hipercapnia (Tabla 1),
con ventilación a un volumen corriente espirado
de 10 ml/kg, con buena entrada de aire bilateral
y radiografía de tórax sin compromiso asociado.
Se encuentra hemodinámicamente estable,
normotérmico y presenta coluria (mioglobinuria).
Se optimiza volemia, se corrige medio interno,
se coloca plan parenteral de hiperhidratación y
se fuerza diuresis con diuréticos. Se mantiene el
tratamiento con DS de 1 mg/kg/dosis cada 6 h.
Evoluciona, las primeras 12 h, con síndrome de
bajo gasto cardíaco leve (taquicardia, tendencia
a la oliguria, acidosis metabólica) (Tabla 1). Se
objetiva aumento de las demandas metabólicas
con saturación venosa central de O2 (SvcO2) del
49%. Se recibe dosaje inicial de CPK con un valor
de 15 346 U/L; a las 12 h del ingreso a la UTIP,
presenta un aumento mayor al 1000%, momento
a partir del cual inicia el descenso progresivo en
los niveles de CPK (Figura 1).
Se mantiene el DS de 1 mg/kg cada 6 h
durante 48 h y permanece con ARM por dos días.
Al tercer día, se desciende al 50% la dosis de DS,
no se evidencia recaída del SHM y se suspende el
tratamiento al cuarto día.
El paciente fue dado de alta al sexto día
de haber ingresado al sanatorio. Se conecta
con un centro especializado a fin de realizar el
seguimiento.
DISCUSIÓN
El SHM es una entidad infrecuente en las UTIP;
su interpretación y manejo estuvo circunscrito al
área de quirófano por ser resorte del anestesista.
Consideramos que el médico intensivista debe
estar familiarizado con esta patología a fin de
continuar el manejo instaurado en quirófano o
bien a fin de pesquisar y tratar aquellas formas de
presentación tardía y/o las recidivas.
Nuestro paciente fue sometido a una
Tabla 1. Evolución del laboratorio en las primeras 48 h
PHPCO2PO2HCO3EB SaO2SvcO2
Ac. láct.
K
Cr
Ingreso a UTIP
7,22
55
148
16
-9
100%
49%
5,3
5,2
1,1
12 h del ingreso
7,44
35
127
18
-8
100%
80%
1,3
3,6
0,5
Día 2
7,38
36
90
20
-5
100%
-
0,8
3,2
0,3
PCO2: presión arterial de dióxido de carbono (mmHg); PO2: presión arterial de oxígeno; HCO3: bicarbonato de sodio plasmático
(mmol/L); EB: exceso de base; SaO2: saturación arterial de oxígeno; SvcO2: saturación venosa central de oxígeno;
Ac. láct: ácido láctico plasmático (mmol/L); K: potasio sérico (mmol/L); Cr: creatinina plasmática;
UTIP: Unidad de Terapia Intensiva Pediátrica.
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postioplastía. En un estudio 7 que incluyó 264
episodios de SHM en pacientes pediátricos, los
casos urológicos representaron casi el 30% de los
eventos de SHM en el grupo etario más joven.
La aparición de signos precoces, como
taquicardia e hipercapnia no explicable por
otras causas, debe alertar sobre la posibilidad de
dicho síndrome a fin de instaurar el tratamiento
específico y oportuno. En un trabajo de Larach,8
estos signos estuvieron presentes en el 73% y en
el 92% de los casos analizados, respectivamente;
mientras que, en el trabajo de Nelson, 7 la
taquicardia sinusal, hipercapnia y aumento
rápido de la temperatura fueron los hallazgos más
comúnmente observados (73,1%; 68,6% y 48,5%
respectivamente).
La administración de DS, si bien indispensable,
no está exenta de efectos adversos.13 El 21,6%
de los pacientes pediátricos 7 reportó efectos
secundarios después de la administración,
por lo cual las distintas instituciones deben
disponer de este fármaco y los profesionales
deben estar informados sobre su uso y posibles
complicaciones.
La literatura no hace referencia al uso de la
SvcO2 y la diferencia arteriovenosa de saturación
de O2 como expresión del desbalance entre oferta
y demanda de O2 desencadenado por el estado
hipercatabólico en el SHM. Nuestro paciente
presentó, al momento del arribo a la UTIP, una
SvcO2 del 49%. Consideramos este marcador útil
a fin de objetivar el aumento de las demandas
metabólicas.
Los valores alterados de la CPK son la
expresión de la destrucción de las fibras
musculares. Estos no se pueden mensurar en el
comienzo de la crisis con la misma velocidad
que la hipercapnia, la taquicardia y la acidosis;
los valores máximos se encuentran horas más
tarde del comienzo de la crisis y su valor final
dependerá de lo precoz que haya sido instituido
el tratamiento. En el caso presentado, los valores
de CPK alcanzaron su máxima expresión 12
horas luego de haberse desencadenado la crisis,
por lo cual, ante la presencia de signos clínicos
y de laboratorio sugestivos de SHM, el dosaje
de valores anormales, aunque sean menores de
15 000 U/L, no descarta el diagnóstico. La escala
de graduación clínica 12 para el SHM establece
como sugestivos de diagnóstico valores de CPK
mayores de 20 000 U/L cuando el síndrome se
asocia al uso de succinilcolina y valores mayores
de 10 000 U/L cuando se asocia al uso de agentes
anestésicos sin dicho relajante muscular.
La literatura establece que el síndrome
puede recidivar, en el 15% de los casos en la
cohorte de Nelson 7 y en el 20% en el trabajo
de Burkman.11 A fin de evitar la recidiva en el
caso presentado, se procedió, como establecen
las guías, 10 manteniendo el tratamiento con
dantroleno por 24 h luego de haberse controlado
los síntomas, disminución del 50% en la dosis y
ulterior suspensión del fármaco al no evidenciar
reaparición de los signos y síntomas.
Nuestro paciente presentó una buena
evolución, y se le otorgó el alta con restitución
ad integrum. Consideramos que el diagnóstico
precoz y el tratamiento efectivo y oportuno
Figura 1. Progresión de los valores de creatina fosfoquinasa (en U/L) en relación con la dosis administrada de dantroleno
sódico y los días transcurridos en la Unidad de Terapia Intensiva Pediátrica
4
180 000
160 000
140 000
3
120 000
CPK (U/L)
100 000
2
80 000
60 000
1
40 000
20 000
0
Ingreso a UTIP 12 h del ingreso
0
Día 2
Día 3
CPK: creatina fosfoquinasa; UTIP: Unidad de Terapia Intensiva Pediátrica.
Día 4
Día 5
Dantroleno
mg/kg/día
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fueron indispensables a fin de evitar la elevada
mortalidad que acarrea dicho síndrome y que el
diagnóstico de certeza es obligatorio. Con este
fin, el THC es confirmatorio y tiene indicación
absoluta en los pacientes con historia clínica
de probable SHM y en los familiares de primer
grado de un caso confirmado mediante THC.14
Otras pruebas diagnósticas no invasivas han
sido propuestas (electromiografía, concentración
de calcio intracelular, espontáneo o provocado
por el halotano, espectroscopía por resonancia
magnética del fósforo, niveles de ácido láctico o
pH intracelular tras el ejercicio), pero no han sido
validadas.15 n
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